વિમેદાર નું નામ :   મોબાઈલ :

        ગામ / શહેર :      પીન કોડ : :         ઈમેલ :

વિમેદાર ના પોલીસી નંબર

        1.         2.         3.         4.

        5.         6.         7.         8.

        9.       10.       11.       12.

      13.       14.       15.       16.